* * *　使い捨てコンタクトレンズ 　FAX注文書　* * *


御注意：本注文書で注文できる方は、以前に当院で診察を受け、すでに使い捨てコンタクトを使用している方に限ります。 使い捨てコンタクトを使用される方は原則として半年に１回、定期検査を受けていく必要があります。また視力変動、充血等のﾄﾗﾌﾞﾙのある方も診察が必要で、診察の結果、以前とレンズの度数等が変わることがあります。
　
　

　注文日　　　年　　月　　日　　　　

　　お名前　___________________________________________　

　　住所　　___________________________________________

　　電話番号（昼間の連絡先）_________________________________________________（必ず記入して下さい）

　
　

　◆希望レンズ（□の内に〆を入れて下さい）
  　 　 　
メニコン
 　□　２WEEKプレミオ 右（　　）箱 左（　　）箱
       
ボシュロム
 　□　メダリストプラス 右（　　）箱 左（　　）箱
　□　メダリストII 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　メダリストプレミア乱視用 右（　　）箱 左（　　）箱
　□　メダリスト66トーリック 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　メダリストワンデープラス 右（　　）箱 左（　　）箱
　□　メダリストワンデープラス乱視用 右（　　）箱 左（　　）箱
　□　メダリストマルチフォーカル 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　ピュアビジョン 右（　　）箱 左（　　）箱
     
J&J
 　□　1dayアキュビューモイスト 右（　　）箱 左（　　）箱
　□　1dayアキュビュー乱視用 右（　　）箱 左（　　）箱
　□　1dayアキュビューディファイン 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　アキュビューアドバンス 右（　　）箱 左（　　）箱
  　□　アキュビューオアシス 右（　　）箱 左（　　）箱
  　□　2weekアキュビュー 右（　　）箱 左（　　）箱
　□　2weekアキュビューディファイン 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　アキュビューオアシストーリック 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　シュアビュー 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　2weekアキュビューバイフォーカル 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　1weekアキュビュー 右（　　）箱 左（　　）箱
　      
チバビジョン
 　□　エア オプティクス 右（　　）箱 左（　　）箱
　□　エアーオプティクス乱視用 右（　　）箱 左（　　）箱
　□　O2オプティクス 右（　　）箱 左（　　）箱
  　□　フォーカス2ウィーク 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　フォーカストーリック 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　フォーカスデイリーズアクア30枚 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　フォーカスデイリーズアクア 90枚 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　フォーカスデイリーズアクアトーリック 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　□　フォーカスデイリーズプログレッシブ 右（　　）箱 左（　　）箱
  　□　フレッシュルックデイリーズ 右（　　）箱 左（　　）箱
　 　
備考：（カラーレンズを注文される方は、色または３色セットを下記にお書き下さい）
　
　
　
　
　

　
モリメディカル（盛眼科医院内、水曜午後、日曜祝日休診）

　FAX番号　088-652-8868 (24時間受付)